| 申请名称 |
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| 备选名称 （请选用不同的字号） | 1. |
| 2. | |
| 3. | |
| 原个体工商户名称 |
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| 办理类型 | □ 1、新设个体工商户名称预先核准 □ 2、个体工商户名称变更预先核准 □ 3、延长预先核准个体工商户名称有效期（延长期为半年） |
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经营范围 及方式
| （只需填写与个体工商户名称行业表述一致的主要业务项目） |
| 经营场所 |
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| 组成形式 | □个人经营 □家庭经营 |
| 资金数额 | （万元） |
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经 营 者
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签字： 申请日期： 年 月 日
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备注
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